Формы документов

Форма заявления о предоставлении социальных услуг в отделение дневного пребывания

 

 

 

Заявление на  единовременное социальное пособие как многодетной малоимущей семье на подготовку  детей – учащихся к учебному году:

 

 

 

Министру социальных отношений

Челябинской области

И.В. Буториной

от_____________________________________

______________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

______________________________________

адрес места регистрации (с указанием индекса)

______________________________________

адрес места пребывания (с указанием индекса)

______________________________________

контактный телефон, E-mail

 

Заявление

 

Прошу оказать единовременное социальное пособие как многодетной малоимущей семье на подготовку ______  детей – учащихся к учебному году:

 

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	№ школы
1	2	3
1.
2.

 

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных в целях и объеме, необходимых для оказания единовременного социального пособия.

 

Выражаю свое согласие на запрос и получение сведений о месте обучения моего (моих) ребенка (детей).

 

Реквизиты для перечисления единовременного социального пособия через кредитные организации:

Наименование банка,

в котором открыт лицевой счет: _______________________________________________

ИНН _________________________________________

КПП __________________________________________

Расчетный счет банка ______________________________________

Кор. счет ______________________________

БИК ______________________________

Лицевой счет получателя __________________________________________________

 

Подпись _____________________

 

Дата ________________________

 

 

Заявление о предоставлении социальных услуг

 

 

 

 

 

 

Примерная форма договора

о предоставлении социальных услуг

 

 

__________________________                                                  «_____» _________ 20___года

      ^{(место заключения договора)}

№__________________________

 

 

 

 

 

 

 

_______________________________________________________________  ^{(полное наименование поставщика социальных услуг)}

именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице _________________________

                                                                                                                                                      ^{(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)} _________________________, действующий на основании __________________

^{уполномоченного представителя Исполнителя)                                                                                                     (основание правомочия: устав,}

____________, с одной стороны, и  _______________________________________________

^{доверенность, др.)                                                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)  гражданина, признанного нуждающимся} ________________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик»,

^{в социальном обслуживании)}

документ, удостоверяющий личность Заказчика ___________________________

                                                                                                                                                  ^{(наименование и реквизиты паспорта или иного} ____________________________, проживающий по адресу: _________________

^{документа, удостоверяющего личность)                                                                                                                               ( указывается адрес места}

____________________________ в лице[1] _________________________________

^{жительства)                                                                                                             (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя}

______, действующего на основании ___________________________________________,

^{Заказчика                                                                                                                (основание правомочия: решение суда и др.)}

документ, удостоверяющий личность законного представителя Заказчика ______

                                                                                                                                                                                                                               ^{(наимено-} _____________________________________________________, проживающий по адресу: ^{вание и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)}

_________________________________________, с другой стороны, (далее – при

            ^{( указывается адрес места жительства)}

совместном упоминании – стороны), заключили настоящий договор (далее – договор) о нижеследующем.

 

I. Предмет договора

 

1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказать социальные услуги Заказчику на основании индивидуальной программы предоставления социальных услуг Заказчика, выданной в установленном порядке (далее – Услуги), которая является неотъемлемой частью настоящего договора, составленная по форме, утвержденной приказом Министерства труда                        и социальной защиты Российской Федерации от __ октября 2014 г.                    № _____ (далее – индивидуальная программа), а Заказчик обязуется оплачивать указанные услуги, за исключением случаев, когда законодательством о социальном облуживании граждан в Российской Федерации предусмотрено предоставление социальных услуг бесплатно[2].

2. Предоставление Услуг Заказчику осуществляется надлежащего качества в соответствии с порядком предоставления социальных услуг, утвержденным уполномоченным органом государственной власти.

3. Сроки и условия предоставления конкретной Услуги устанавливаются в соответствии со сроками, предусмотренными для предоставления соответствующих услуг индивидуальной программой, и в согласованном сторонами виде являются приложением к настоящему договору.

4. Место оказания услуг: _______________________________.

                                                                                              ^{(указывается адрес места оказания услуг)}

5. По результатам оказания Услуг Исполнитель представляет Заказчику Акт сдачи-приемки оказанных Услуг, подписанный Исполнителем, в 2-х экземплярах, составленный по форме, согласованной сторонами, который является неотъемлемой частью настоящего договора.

 

II. Взаимодействие сторон[3]

 

6. Исполнитель обязан:

а) предоставлять Заказчику Услуги в соответствии с индивидуальной программой, условиями настоящего договора и в соответствии с порядком предоставления социальных услуг, утвержденным уполномоченным органом государственной власти;

б) предоставлять бесплатно в доступной форме Заказчику (законному представителю Заказчика) информацию о его правах и обязанностях, о видах социальных услуг, которые оказываются Заказчику, сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти услуги, их стоимости для Заказчика либо о возможности получения их бесплатно;

в) использовать информацию о Заказчике в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации о персональных данных требованиями о защите персональных данных;

г) обеспечивать Заказчику возможность свободного посещения его законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время;

д) обеспечивать сохранность личных вещей и ценностей Заказчика;

е) своевременно информировать Заказчика в письменной форме об изменении порядка и условий предоставления Услуг, предусмотренных настоящим договором, а также их оплаты;

ж) вести учет Услуг, оказанных Заказчику;

з) исполнять иные обязанности в соответствии с нормами действующего законодательства.

7. Исполнитель имеет право:

а) отказать в предоставлении Услуг Заказчику в случае нарушения им условий настоящего договора, а также в случае, возникновения у Заказчика, получающего Услуги в стационарной форме социального обслуживания, медицинских противопоказаний, указанных в заключении уполномоченной медицинской организации;

б) требовать от Заказчика соблюдения условий настоящего договора, а также соблюдения правил внутреннего распорядка для получателей социальных услуг;

в) получать от Заказчика информацию (сведения, документы), необходимые для выполнения своих обязательств по настоящему договору. В случае непредставления либо неполного предоставления Заказчиком ткой информации (сведений, документов), Исполнитель вправе приостановить исполнение своих обязательств по настоящему договору до предоставления требуемой информации (сведений, документов);

г) в одностороннем порядке изменить размер оплаты Услуг, установленный в разделе III настоящего договора, в случае изменения среднедушевого дохода Заказчика и (или) предельной величины среднедушевого дохода, установленной законом субъекта Российской Федерации, известив об этом письменно Заказчика в течение двух дней со дня таких изменений.

8. Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по договору третьим лицам.

9. Заказчик (законный представитель Заказчика) обязан:

а) соблюдать сроки и условия настоящего договора;

б) предоставлять в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации сведения и документы, необходимые для предоставления социальных услуг, предусмотренные порядком предоставления социальных услуг, утвержденным уполномоченным органом государственной власти, а также сведения и документы для расчета среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»[4];

в) своевременно информировать Исполнителя об изменении обстоятельств, обусловливающих потребность в предоставлении социальных услуг, влияющих на размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно в целях реализации Федерального закона «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»;

г) оплачивать Услуги в объеме и на условиях, которые предусмотрены настоящим договором;

д) информировать в письменной форме Исполнителя о возникновении (изменении) обстоятельств, влекущих изменение (расторжение) настоящего договора;

е) уведомлять в письменной форме Исполнителя об отказе от получения Услуг, предусмотренных договором;

ж) соблюдать порядок предоставления социальных услуг соответствующий форме социального обслуживания, а также правила внутреннего распорядка для получателей социальных услуг;

з) сообщать Исполнителю о вывяленных нарушениях порядка предоставления социальных услуг, утвержденного уполномоченным органом государственной власти.

10. Заказчик (законный представитель Заказчика) имеет право:

а) на уважительное и гуманное отношение;

б) на получение бесплатно в доступной форме информации о своих правах и обязанностях, видах социальных услуг, которые будут оказаны Заказчику в соответствии в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг (приложение № 1 к настоящему договору), сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти услуги, их стоимости для Заказчика;

в) на отказ от предоставления социальных услуг;

г) на защиту своих прав и законных интересов в соответствии с законодательством Российской Федерации;

д) на обеспечение условий пребывания в организациях социального обслуживания, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, а также на надлежащий уход;

е) на свободное посещение законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время;

ж) на защиту своих персональных данных при использовании их Исполнителем;

з) на сохранность личных вещей и ценностей Заказчика при нахождении у Исполнителя;

и) потребовать расторжения настоящего Договора при нарушении Исполнителем условий настоящего Договора.

 

III. Стоимость Услуг, сроки и порядок их оплаты[5]

 

11. Стоимость Услуг, предусмотренных настоящим договором, составляет _____________________ рублей в месяц.

12. Заказчик ____________________________________________________

                                                                ^{(указать период оплаты – ежемесячно, ежеквартально, по полугодиям или иной платежный период в} ____________________________________________________________________ ^{рублях,  и время оплаты (например, не позднее определенного числа периода, подлежащего оплате, или не позднее определенного числа} ____________________________________________________________________ ^{периода, предшествующего (следующего) за периодом оплаты) за наличный расчет/в безналичном порядке на счет, указанный в разделе} ____________________________________________________________________. ^{VII настоящего договора, либо указать, что Заказчик получает Услуги  бесплатно[6](ненужное зачеркнуть)}                                                                                                                               

 

IV. Основания изменения и расторжения договора

 

13. Условия, на которых заключен настоящий договор, могут быть изменены либо по соглашению Сторон, либо в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

14. Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению Сторон.    По инициативе одной из Сторон договор может быть расторгнут по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

15. Договор считается расторгнутым со дня письменного уведомления Исполнителем Заказчика об отказе от исполнения договора, если иные сроки не установлены настоящим договором.

 

V. Ответственность за неисполнение или ненадлежащее

исполнение обязательств по настоящему договору

 

16. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

 

 

VI. Срок действия договора и другие условия

 

17. Настоящий договор вступает в силу со дня его подписания  Сторонами (если иное не указано в Договоре) и действует                                                  до  _____________________.

                      ^{(указать срок)}

18. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.

 

VII. Адрес (место нахождения), реквизиты и подписи Сторон

 

Исполнитель Полное наименование поставщика социальных услуг Адрес (место нахождения) поставщика социальных услуг ИНН     Банковские реквизиты                    Должность руководителя	Заказчик Фамилия, имя, отчество (при наличии) Заказчика Данные документа, удостоверяющего личность Заказчика Адрес Заказчика Банковские реквизиты Заказчика: Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Заказчика Данные документа, удостоверяющего личность, законного представителя Заказчика Адрес законного представителя Заказчика
__________________/____________ (Фамилия, инициалы)                            (личная подпись)                 М.П.	________________/____________ (Фамилия, инициалы)                             (личная подпись)

 

 

 

 

Приложение № 2

к приказу Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от __________ №_____

 

 

Форма

 

____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего субъекта Российской Федерации)

 

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

 

 

__________________________                                                  №______________________

             ^{(дата составления)}

 

 

 

 

 

 

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________;

2. Пол

3. Дата рождения

4. Адрес местожительства:

почтовый индекс

город (район)

село

улица

дом №

корпус

квартира

телефон

5. Адрес места работы: почтовый индекс

город (село)

улица

дом

телефон

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ____________________________________________________________________;

 

7.Контактный e-mail (при наличии)_____________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ .

9. Форма социального обслуживания ___________________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

№ п/п	наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

 

II. Социально-медицинские

№ п/п	наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

III. Социально-психологические

№ п/п	наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

IV. Социально-педагогические

№ п/п	наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

V. Социально-трудовые

№ п/п	наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

 

 

VI. Социально-правовые

№ п/п	наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

№ п/п	наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

При заполнении строк о сроке предоставления социальной услуги указывается дата начала ее предоставления и дата окончания.

При заполнении строк о выполнении социальной услуги поставщиком социальных услуг указывается: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).

8. Условия предоставления социальных услуг[7]:___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации.

9. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и.т.п.)

 

 

 

 

 

 

10. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

 

11. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения[8]	Отметка о выполнении[9]

 

С содержанием Индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен____________________________________________________________

(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя[10], расшифровка подписи)

 

Уполномоченный орган

субъекта Российской Федерации _____________________________________________

______________________________________________________________________________

  (подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг, расшифровка подписи)

 

 

 

 

__________________________                                                  №______________________

             ^{(дата составления)}

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг                           от _____________ № ___________________:

программа реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть)

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ____________________________.

Рекомендации: ___________________________________________________.

 

(подпись лица, уполномоченного на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг, расшифровка подписи)		(Ф.И.О.)

 

“

”

20

г.

М.П.